企業/団体名
部署/部門名
役職
氏 例) 山田
名 例) 太郎
メールアドレス 例) your@example.com
住所
電話番号(ハイフンあり)
動物種 マウス ラット その他
動物種その他を選択の場合はご記入ください
お預け予定の動物の状態 生体受精卵精子購入(入手)前その他(ES細胞等)
提供いただける動物(胚等)の数量
備考 ※500文字以内でご入力ください。背景系統や気になる点、 また拡大繁殖をご希望の際は、動物の納品頻度や数量をご記載ください。
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